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Metanalisi delle ricerche sulla anoressia

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BIAS ATTENTIVO E IMPLICAZIONI CLINICHE NEI DISTURBI DELL’ ALIMENTAZIONE

Introduzione

Negli ultimi anni molti ricercatori si sono interessati della natura delle distorsioni e degli errori cognitivi nei disturbi dell’alimentazione; si è così assistito ad un incremento della ricerca in questo ambito e dello sviluppo di alcune tecniche di misurazione indirette derivate dalla psicologia cognitiva sperimentale. Queste coperte hanno trovato nei disturbi dell’alimentazione l’esistenza di bias nella processazione delle informazioni (Fairburn, Cooper, Cooper, McKenna, & Anastasiades, 1991; Huon, 1995; Williamson, Muller, Reas, & Thaw, 1999; Lee, Shafran, 2004; Ainsworth,Waller, & Kennedy, 2002; Fauce, 2002; Rodriguez-Campayo, Martinez-Sanchez , 2005; Johansson, Ghaderi, Andersson, 2005). Un bias che negli ultimi anni ha attirato l’attenzione dei rcercatori è quello attentivo. Scopo di questo articolo quello di fare una revisione delle ricerche effettuate sul bias attentivo nei disturbi dell’alimentazione e di suggerire alcune strategie terapeutiche per affrontarlo.

Definizione di bias attentivo

Il bias attentivo si verifica quando “avviene un discreto cambiamento nella direzione in cui una persona focalizza la sua attenzione, fino a quando prende consapevolezza di una particolare parte o aspetto di alcuni stimoli ambientali” (Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997, p. 73).

Misurazione dell’attenzione selettiva : Test di Stroop e dot probe test

I bias attentivi sono stati indagati mediante numerosi paradigmi e uno dei più comuni metodi per misurare l’attenzione è il test di Stroop (Stroop, 1935). Nel test di Stroop originale, ai partecipanti veniva presentata una lista di nomi di colori e le istruzioni erano di leggere il colore in cui le parole erano scritte ed ignorare il contenuto delle parole. Non sorprende che il risultato ottenuto sia stato che i partecipanti impiegavano più tempo per il nome del colore quando questo non era coerente con il contenuto della parola. Nel test di Stroop modificato, viene invece chiesto ai partecipanti di nominare il colore delle parole connesse all’ansia così come per il gruppo delle parole di controllo (Williams, Mathews, & MacLeod, 1996). Le ricerche hanno utilizzato ripetutamente il test di Stroop modificato ottenendo molti risultati ed informazioni interessanti anche se è stato evidenziato che, nei disturbi dell’alimentazione, il test ha dei limiti in quando rappresenta solo una misurazione “indiretta” dell’attenzione considerando che i pazienti affetti da questo disturbo hanno bassi livelli di concentrazione e pensiero astratto conseguenti allo stato di denutrizione (Vitousek, 1996).Un test innovativo, impiegato frequentemente negli studi sull’ansia, è quello ideato da MacLeod Mathews, & Tata (1986) con il nome di “dot-probe detection task”. Questo compito richiede al soggetto di dirigere l’attenzione verso uno stimolo che compare in una determinata posizione sullo schermo di un computer, ignorando una seconda possibile collocazione. MacLeod e collaboratori. (2002) hanno associato parole a contenuto minaccioso a parole a contenuto neutro, presentando poi le coppie di parole simultaneamente, nella parte alta e in quella bassa dello schermo. Ai soggetti viene chiesto di nominare la sola parola comparsa nella parte alta dello schermo. I bias attentivi sono stati valutati misurando la velocità di risposta, mediante la pressione di un tasto, all’apparizione del punto-bersaglio nella posizione occupata da una delle parole stimolo. Gli autori hanno confrontato le prestazioni di individui affetti da ansia generalizzata e di soggetti di controllo non ansiosi. I risultati dimostrano che i soggetti ansiosi dirigono costantemente la loro attenzione verso le parole a contenuto minaccioso: i soggetti di controllo, invece tendono a volgere l’attenzione lontano da tali parole. I risultati di diversi studi si sono trovati in accordo con questa previsione poiché hanno presunto che l’ansia di tratto è un predittore più consistente dei bias attentivi rispetto all’ ansia di stato (MacLeod e Mathews, 1988). Attualmente il test dot probe viene usato per esaminare i biases attentivi nei disturbi dell’alimentazione in alternativa al test di Stroop.

Il bias attentivo nei disturbi dell’alimentazione

Nei pazienti con un disturbo dell’alimentazione il bias attentivo per le sensazioni corporee li conduce a una falsa interpretazione di “grassezza” (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003). Altri studi hanno evidenziato che le caratteristiche di eccessiva preoccupazione per il peso, forme corporei e il loro controllo siano il risultato di errori cognitivi d’attenzione, memoria e giudizio (Williamson, Muller, Reas & Thaw, 1999). È stato recentemente suggerito che i soggetti con un disturbo dell’alimentazione dimostrano un’ipervigilanza e si orientano verso la minaccia nello stesso modo delle persone con disturbi d’ansia (Ben-Tovim & Walker, 1991), ma che si impegnano anche in un’evitamento cognitivo quando sono coinvolti in un compito di un’attività identificata come minacciosa (Waller & Meyer, 1997). È stata osservata l’esistenza di un’iperattenzione e di un’evitamento per alcuni tipi di parole connesse con il cibo e i risultati supportano l’idea che certe parole hanno una valenza affettiva per le persone che si ingaggiano in questi comportamenti (Overduin, Jansen, & Louwerse, 1995).

Anche i tentativi di perdita di peso o di restrizione calorica sembrano portare ad un’ipervigilanza sul cibo. Infatti, l’osservazione clinica e i questionari auto-somministrati dimostrano che i soggetti che perdono peso a seguito di una dieta iniziano ad essere ossessionati e preoccupati per il cibo e il mangiare (Keys, Brozek, Henschel, Mickelsen, & Taylor, 1950, Warren and Cooper, 1988, Stewart, & Samoluk, 1997). Gli esperimenti con il test di Stroop modificato, dimostrano che vi e’ un prolungamento del tempo per il ricordo del nome del colore negli stimoli legati al cibo nei soggetti che digiunano, in quelli restringono e nei pazienti con un disturbo dell’alimentazione (Overduin, Jansen, Louwerse, 1995). In uno studio, in un campione non clinico l’attenzione selettiva per parole relative al cibo è aumentata dopo un periodo di digiuno (Lavy, van den Hout, 1993; Mogg, Bradley, Hyare, & Lee, 1998; Placanica, Faunce, & Job, 2002).

Diversi studi hanno indicato che persone affette da disturbi dell’alimentazione mostrano un aumento al paradigma di Stroop dell’interferenza nelle parole che sono correlate al cibo e all’immagine corporea (Perpina, Hemsley, Treasure, & de Silva, 1993; Sackville, Scotte, Touyz, Griffiths, & Beaumont, 1998).Inoltre vi è una modesta evidenza che suggerisce che i disturbi dell’alimentazione siano associati ad un bias di minaccia al di là dei parametri del peso e della forma (Harvey, Watkins, Mansell, Shafran, 2004).

La miglior misurazione controllata dei bias attentivi è stata effettuata in uno studio su persone con disturbo dell’alimentazione dove è stata analizzata l’attenzione selettiva per parole su l’immagine corporea e il cibo usando il paradigma dot-probe (Reiger et al., 1998). Lo studio ha trovato che le persone con un disturbo dell’alimentazione (anoressia nervosa e bulimia nervosa) prestano attenzione in modo selettivo verso parole che denotano una grassezza fisica, ma tendono ad evitare parole che denotano invece una magrezza. In un altro studio effettuato su una popolazione analoga, (Placanica, Faunce, & Job, 2002) sono stati esplorati gli effetti del digiuno sul bias attentivo con parole sul cibo, immagine corporea e peso. Tutti i partecipanti hanno dimostrato un bias attentivo specifico per parole di cibo a basso contenuto calorico.

Implicazioni cliniche

Le ricerche cliniche suggeriscono che il bias attentivo possa ridurre l’efficacia terapeutica perché tende a mantenere un disturbo psicologico attraversi i seguenti modi:

1. il soggetto riceve solo le informazioni che sono coerenti con le sue paure;

2. il soggetto controlla solo un piccolo range di paure e riduce così la possibilità di esplorare alternative nell’ambiente;

3. se l’attenzione è diretta verso gli stimoli interni, porta l’individuo ad avere più attribuzioni interne per gli eventi;

4. l’attenzione selettiva può portare a codificare informazioni specifiche nella memoria che possono così agire di conseguenza sui processi cognitivi;

5. è possibile che la natura automatica dei bias attentivi possa indurre i soggetti a sentire che e la loro mente non è più sotto il loro controllo e ciò può indurli ad avere paura di diventare pazzi o a compiere azioni impulsive (non vi sono ancora studi che confermano quest’idea) (Harvey, Watkins, Mansell, Shafran, 2004).

Nel campo dei disturbi dell’alimentazione la ricerca sugli errori cognitivi potrebbe essere una via molto importante per migliorare l’efficacia del trattamento. Perché ciò avvenga è però necessario che tale intervento venga condotto all’interno di un paradigma che possa indirizzare la ricerca. Questo paradigma è riassunto nell’approccio “transdiagnostico” (Fairburn, Cooper, & Shafran, 2003). Un processo trasdiagnostico può mantenere più di un disturbo psicologico e la scelta di lavorare più sui processi che sul contenuto dei pensieri dipende quindi da due osservazioni cliniche:

1. i pensieri negativi su peso, forme e alimentazione non sono esclusivi di chi soffre di disturbi dell’alimentazione ma sono presenti anche in molte persone senza disturbi; quello che distingue una persona affetta da disturbo non è il contenuto dei pensieri (es. le mie gambe sono grasse) ma la relazione che ha con essi (attenzione selettiva alle gambe, preoccupazioni ripetute su questi pensieri, check o evitamenti);

2. i processi di mantenimento (es. attenzione eccessivamente focalizzata su di sé, tendenza al rimuginio e all’evitamento) sono attivi sia nel mantenere lo schema di autovalutazione disfunzionale sia gli altri problemi psicologici eventualmente presenti (es. perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, ecc.) (Dalle Grave, 2003).

Il trattamento dei disturbi dell’alimentazione dovrebbe quindi essere finalizzato ad aiutare il paziente a valutare come si relaziona con la sua mente e ad identificare e ad interrompere i processi di mantenimento, in modo particolare il bias di attenzione.

Strategie cognitivo-comportamentali per ridurre i biases attentivi

È noto che le persone con disturbi psicologici prestano attenzione a quelle informazioni che sono correlate con i loro pensieri problematici e ignorano quelle che ne sono slegate. La terapia dovrebbe aiutare il paziente a prendere consapevolezza di questo bias e ad ampliare il range di stimoli a cui presta normalmente attenzione.

Un compito difficile per il terapeuta è l’identificazione delle strategie attentive che il paziente utilizza nelle situazioni critiche e che contribuiscono allo stress e alle percezioni di minaccia anormali. Liberando l’individuo dalle strategie attentive che gli confermano le convinzioni e le valutazioni disfunzionali, si può aprire la strada alla ristrutturazione delle convinzioni disadattive.

Il primo tentativo di costruire una strategia formale di trattamento attentivo è stato il training attentivo messo a punto da Wells (2000) e gli effetti di questa tecnica sono stati valutati in una serie di studi in cui è stata utilizzata la metodologia formale del caso singolo (Wells, White, and Carter 1997; Papageorgius, Wells, 1998, 2000). L’effetto del training attentivo sulle convinzioni è particolarmente interessante ed è coerente con l’idea che la modificazione diretta dei processi attentivi possa produrre cambiamenti simultanei nelle convinzioni disfunzionali. Alla base dell’efficacia clinica del training attentivo potrebbero esserci meccanismi quali la riduzione dell’attenzione autocentrata, l’interruzione di strategie elaborative basate sulla preoccupazione e sulla ruminazione, l’aumento del controllo cognitivo dell’attenzione e dell’eborazione delle informazioni. È inoltre possibile che l’elaborazione dell’informazione autocentrata nei disturbi emozionali sia utile perchè riduce l’intensità percepita delle risposte affettive somatiche. L’uso di procedure attentive potrebbe anche implicitamente suggerire al paziente l’idea che tali risposte siano innocue e da ignorare. La procedura non solo distoglie l’attenzione dallo stato fisiologico e dall’emozione ma anche riduce l’attenzione selettiva per i pensieri negativi quando la persona è in preda all’emozione. Analogamente, è probabile che la tecnica del training favorisca un’elaborazione metacognitiva così che nel corso della procedura le informazioni sullo stato corporeo e i pensieri spontanei che si intromettono nella consapevolezza vengono trattati come un “rumore” a cui non si dovrebbe prestare attenzione e promuovere uno stato di “consapevolezza distaccata” (Wells e Matthews, 1994).

Nel campo dei disturbi dell’alimentazione ci sono almeno tre strategie che affrontano il bias attentivo:

1. La pianificazione dei pasti e l’alimentazione meccanica (Garner, & Dalle Grave, 1999). Con questa tecnica il paziente è aiutato ad attribuire al cibo un nuovo significato (cibo come medicina) che va assunto indipendentemente dalle sensazioni di fame e di sazietà (alterate in questi soggetti) e dai pensieri disfunzionali nei confronti dell’alimentazione, del peso e delle forme corporei. Il paziente è istruire a non prestare attenzione ai pensieri sul cibo considerandoli degli eventi mentali che si verificano nelle persone che hanno un disturbo dell’alimentazione (tecnica del decentramento) e a distanziarsi dai comportamenti che questi pensieri conducono a fare. In questa fase è fondamentale che il paziento riduca i comportamenti di check dell’alimentazione (es. contare più volte le calorie, pesare più volte il cibo, tagliare il cibo a piccoli pezzi) perché focalizzano la sua attenzione ancora sulla fonte della sua preoccupazione.

2. La riduzione del check del corpo. Alcune ricerche sostengono che il check del corpo faciliterebbe lo sviluppo di bias cognitivi, come per l’attenzione selettiva verso le parti del corpo di cui si è insoddisfatti (Williamson, Muller, Reas, & Thaw, 1999). La conseguenza sarebbe un aumento della preoccupazione e dell’insoddisfazione nei confronti delle forme corporee (e del peso se si effettua un continuo check sul peso), e quindi un’intensificazione dell’importanza attribuita al peso e alle forme corporei (Dalle Grave, Calugi, 2005). Per affrontare il check del corpo si insegna al paziente che cosa sia un check funzionale del proprio corpo (es. pesarsi una volta la settimana, guardare il corpo nella globalità e nel contesto dell’ambiente) e focalizzare l’attenzione non solo ad una particolare parte del corpo ma all’intero corpo nella sua globalità (diminuzione dell’attenzione selettiva)

3. Il diario emotivo. Il paziente viene istruito a riportare nel diario emotivo ogni situazione disfunzionale descrivendo anche le sensazioni corporee, le emozioni ed i pensieri associati. È proprio attraverso l’utilizzo di uno strumento come il diario emotivo che il paziente impara a riconoscere i propri bias, come quelli attentivi, e ad individuare delle modalità alternative che possono condurlo al cambiamento.

Conclusioni

La teoria cognitivo-comportamentale dimostra che i soggetti che soffrono di disturbo dell’alimentazione hanno uno schema mentale cognitivo che è focalizzato sul cibo, peso e informazioni sul corpo (Bemis-Vitousek & Hollon, 1990; Williamson, Barker, Bertman, & Gleaves, 1995). Questi errori nella processazione delle informazioni possono contribuire al mantenimento delle preoccupazioni per cibo, forme e alimentazione e di alcuni comportamenti disfunzionali comunemente riscontrabili nei disturbi dell’alimentazione (es. abbuffate, dieta ferrea, comportamenti di compenso, check del corpo, ecc..) (Israeli & Stewart, 2001).

Come è stato illustrato in questo articolo vi è una nutrita letteratura sui bias attentivi nei disturbi dell’alimentazione e le tecniche di investigazione più usate per la ricerca in questo campo sono lo Stroop test modificato e il dot-probe test. Le scoperte in questo settore indicano che le persone con un disturbo dell’alimentazione aumentano i tempi nel nominare delle parole connesse con cibo, forma corporea e peso rispetto ad altre più neutre. La considerazione interessante è quella che tali bias non sono limitati solo ad una popolazione clinica ma si estendono anche in altri campioni quali quelli dei soggetti che seguono una dieta restrittiva, a dieta e donne con elevati desideri di magrezza.

Lo sviluppo di strategie per individuare i bias attentivi, basate su una teoria esplicita come quella transdiagnostica per il trattamento dei disturbi emozionali, è solo agli inizi, ma sta già producendo degli effetti notevoli nella ricerca e nella pratica clinica in questo settore. Specifiche strategie cognitive comportamentali come la pianificazione dei pasti e l’alimentazione meccanica, il decentramento, la riduzione del check dell’alimentazione e del corpo, il diario emotivo sembrano essere degli strumenti efficaci per aiutare il paziente a liberarsi dalla trappola del bias attentivo.

Le ricerche future dovranno esplorare i bias attentivi all’interno di un contesto ecologico rilevante che superi i limiti del paradigma di Stroop e del dot-probe test, di valutare gli effetti della comorbidità con altri disturbi psicologici, di applicare la ricerca, in un ottica trasdiagnostica, non solo a soggetti con diagnosi di anoressia nervosa e bulimia nervosa ma estendere gli studi a tutti i disturbi dell’alimentazione e agli altri disturbi psicologici. Infine, ma non meno importante per la pratica clinica, sarà interessante effettuare delle valutazioni cliniche in ricerche controllate per testare a livello terapeutico l’utilità e l’importanza di tecniche e strategie basate sulla modificazione dell’attenzione.

Some studies that use a dot-probe task

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